Um resultado positivo de HPV ficou oito meses por comunicar a uma utente do Hospital da Luz de Lisboa. A mulher procurou esclarecimentos, pediu uma consulta e, segundo a sua reclamação, foi informada de que a ausência de contacto significaria que estava tudo bem. Não estava. O resultado existia desde março de 2024, mas só chegou ao sistema do hospital em novembro.
A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) concluiu que o hospital falhou a comunicação atempada do exame. Na deliberação de 17 de julho de 2025, processo ERS/019/2025, o regulador também assinala que, mesmo alertada pela utente, a instituição não investigou a demora.
A investigação Tugaleaks:
Resultado positivo de HPV ficou oito meses sem chegar à médica
O caso começou numa consulta de ginecologia em fevereiro de 2024. A citologia revelou “células atípicas” e levou à prescrição de uma genotipagem de HPV, realizada pela Unilabs.
O resultado foi assinado pelo laboratório em 12 de março. Contudo, apenas integrou o sistema do Hospital da Luz em 13 de novembro. A médica tomou conhecimento dois dias depois e contactou a utente, indicando uma colposcopia, realizada em 19 de novembro.
Pelo meio, a mulher tentou perceber o silêncio. Segundo a reclamação reproduzida pela ERS, foi-lhe transmitido que, “caso não fosse contactada novamente, significava que o resultado para HPV seria negativo”.
O silêncio passou, assim, a funcionar como uma falsa garantia. Um resultado positivo de HPV continuava por comunicar enquanto a utente interpretava a ausência de notícias como ausência de problema.
A utente perguntou, o hospital não investigou
A conclusão da ERS é particularmente dura, porque mesmo após o contacto da mulher, o Hospital da Luz “não efetuou qualquer diligência para apurar a demora na comunicação de resultado e/ou para agendamento de consulta médica de seguimento”.
O próprio hospital admitiu que “o assunto não terá tido a atenção que merecia”, reconhecendo que não foi marcada nova consulta.
Não foi, portanto, apenas uma falha informática. Houve uma oportunidade concreta de detetar o problema quando a utente pediu ajuda. Essa oportunidade também falhou.
A ERS concluiu ainda que o hospital “não cumpriu a obrigação, que sobre si impendia, de garantir a comunicação tempestiva” dos resultados. Acrescentou que não foi apresentada evidência de procedimentos adequados, à data dos factos, para controlar a entrega de exames realizados por entidades subcontratadas.
Hospital apontou à Unilabs, mas reconheceu vários casos
Na resposta à reclamação, o Hospital da Luz invocou uma “clara falha do laboratório externo Unilabs”. Porém, reconheceu igualmente que tinham sido detetados “vários casos” de resultados que não integravam os processos clínicos nem geravam notificações para os médicos.
Segundo a explicação apresentada pelo hospital, alguns resultados não incluíam o número de processo necessário à integração. A solução passou pelo reenvio dos documentos após correção da informação em falta.
Quantos utentes foram afetados? Durante quanto tempo? A deliberação pública não quantifica esse universo.
O documento também não demonstra que todos esses casos envolvessem HPV. Quanto à reclamante, não estabelece um diagnóstico de cancro nem comprova agravamento clínico causado pelo atraso. A falha confirmada é suficientemente grave sem acrescentar consequências que não foram demonstradas.
Incidente só foi notificado depois da abertura do inquérito
A ERS sublinha que “o incidente só foi notificado em 28 de fevereiro de 2025”, após a receção da notificação de abertura do processo.
O hospital alegou ter adotado medidas corretivas e pediu o arquivamento. O regulador manteve a intervenção e determinou procedimentos para comunicar resultados, controlar exames subcontratados e reportar incidentes, exigindo informação sobre o cumprimento no prazo de 30 dias.
A decisão não aplica uma coima. Obriga a corrigir procedimentos cuja eficácia o hospital não tinha demonstrado documentalmente.
Consulta a decisão completa aqui:
Tugaleaks já revelou falhas na maternidade do Hospital da Luz
O Tugaleaks já noticiou falhas na maternidade do Hospital da Luz, identificadas pela IGAS, incluindo insuficiências nos consentimentos, registos clínicos e acesso ao Livro de Reclamações. A Luz Saúde afirmou ter cumprido integralmente as recomendações.
São processos distintos. Mas ambos colocam uma questão essencial: não basta anunciar qualidade nos cuidados. É preciso demonstrar que os mecanismos destinados a proteger os utentes funcionam quando são necessários.
O Tugaleaks contactou o Hospital da Luz e a Unilabs, que não prestaram qualquer esclarecimento sobre a situação.
